DierenPark Amersfoort heeft aan incidentenonderzoeksbureau Intergo gevraagd een onderzoek uit te voeren naar aanleiding van de ontsnapping van de chimpansees. Dit bureau is gespecialiseerd in het maken van risicoanalyses en het houden van incidentenonderzoek.
Het dierenpark vond het belangrijk om van een uitzonderlijke situatie als deze te leren door een externe en onafhankelijke toetsing over de gehanteerde werkwijze. Intergo heeft voor dit onderzoek onder andere gesproken met experts over de gevaarzetting, interviews afgenomen met betrokken medewerkers en bezoekers, locatieonderzoek gehouden en deskresearch gedaan naar de toegepaste technieken die worden gebruikt in het chimpanseeverblijf. In het onderzoek wordt gekeken naar de totstandkoming van de ontsnapping, maar ook bij het neerschieten van de apen.
Oorzaak ontsnapping
De chimpansees konden ontsnappen door een menselijke fout: de toegang tot het chimpanseeverblijf werd niet volledig gesloten en er is geen controle uitgevoerd op het sluiten van het verblijf. Intergo heeft bij het incidentenonderzoek gekeken naar de geldende werkinstructies, protocollen en organisatorische borging die gelden op het gebied van Dierverzorging en Veiligheid in het dierenpark. Uit het onderzoek blijkt onder andere dat er nu vooral wordt geleund op de ‘mens’, waarbij er checks en dubbelchecks moeten worden gepleegd op de handelingen. Op advies van Intergo is het dierenpark begonnen met de implementatie van deze maatregelen. Zo worden er zogenaamde ‘additionele barrières’, fysieke handelingen, toegevoegd. Hierbij waarborgt de techniek dat een bepaalde handeling pas kan worden verricht als een andere bepaalde handeling is gedaan. Daarmee wordt de kans op herhaling van een incident verder verkleind.
Neerschieten chimpansees
Na de ontsnapping is in eerste instantie getracht de chimpansees terug in hun verblijf te krijgen met voedsel. Bij een aantal apen is dit gelukt, bij twee chimpansees, Mike (55 jaar) en Karibuna (20 jaar), helaas niet. Deze chimpansees gingen verder het park in en kwamen daarbij in contact met bezoekers. Medewerkers van het dierenpark waren door hun ontsnapping in acuut levensgevaar doordat deze twee apen hen aanvielen. Om de levensgevaarlijke situatie te beëindigen, zijn de chimpansees neergeschoten met een vuurwapen conform het geldende veiligheidsprotocol.
Uit het onderzoek is gebleken dat dit de enige en juiste interventie was die een einde kon maken aan deze levensbedreigende situatie. Overgaan op het geven van een verdoving was geen optie. In het onderzoek wordt geconcludeerd dat een verdovend middel alleen kan werken in een zogenaamde ‘gecontroleerde situatie’. Daar was, op de plek waar de chimpansees zich in het park begaven, geen mogelijkheid voor. Daarnaast had de voorbereiding, inbrenging en inwerking van de verdoving te veel tijd gekost in de acute noodsituatie die was ontstaan. Daarmee zou de levensgevaarlijke situatie niet adequaat kunnen worden beëindigd. Mogelijkheden als het vangen van de apen met een net en het gebruikmaken van middelen als een taser en/of pepperspray waren geen opties. Onder andere omdat de medewerkers daarvoor te dicht in de buurt van de chimpansees moesten komen (binnen een afstand van zeven meter) waarbij hun veiligheid in groot gevaar zou zijn.
Opvolging onderzoek
Met de resultaten van het onderzoek vangt een volgende fase aan rondom deze ingrijpende gebeurtenis. Een ontsnapping van chimpansees, met als gevolg het neerschieten van twee zeer geliefde dieren, is nog nooit eerder in de 73-jarige geschiedenis van het DierenPark voorgekomen en heeft grote impact gehad op de bezoekers en medewerkers. DierenPark Amersfoort zal de leerpunten uit het onderzoek implementeren in de interne werkprocessen en fysieke inrichting van het verblijf.
Bron: DierenPark Amersfoort/Intergo
